顾 培主治医师
南通市肿瘤医院 放疗科
肿瘤学硕士
主持市级课题1项，发表SCI1篇
基本信息：患者男，59岁。
病情介绍
主诉：发现右颈肿物半月。
既往病史：有房颤病史，余无特殊。
现病史：患者因发现右颈部肿物半月入院，无鼻塞、血涕、耳鸣、听力下降、头痛、面麻、复视等。
查体：右颈部可扪及数枚肿大淋巴结，较大一枚直径约2cm，质中，活动度可，KPS90分，生命体征无明显异常。
血常规：
(2019/7/30)静脉全血：白细胞：8.5×10^9/L
(2019/7/30)静脉全血：血红蛋白：174g/L
(2019/7/30)静脉全血：血小板：271×10^9/L
肝肾功能：(2019/7/30)谷丙转氨酶：48U/L，白蛋白：44.5g/L，肌酐：55umol/L，尿酸：320umol/L，甘油三脂：25.91mmol/L，总胆固醇：15.84mmol/L，葡萄糖：8.28mmol/L，前白蛋白：36.7mg/dl，谷草转氨酶：33U/L，钾：3.88mmol/L，钠：135.8mmol/L，氯：90.1mmol/L。
凝血功能：(2019/8/1)静脉血浆：D-二聚体测定：0.25mg/L。
肿瘤标记物：(2019/8/1)静脉血清：糖类抗原CA-50：34.0U/ml。
其他（心电图、电解质等）：钾：3.88mmol/L，钠：135.8mmol/L，氯：90.1mmol/L。
影像学检查：PET-CT（2019.07.05）：鼻咽左侧壁增厚，咽隐窝变浅，FDG代谢增高，双侧颈部数枚淋巴结，较大淋巴结位于右侧，直径2.2cm，FDG代谢增高，考虑鼻咽癌伴双颈部淋巴结转移。
MRI（2019.07.10）：鼻咽癌伴右侧咽旁及右颈部淋巴结转移。
疾病诊断
（鼻咽部）低分化鳞状细胞癌，cT1N2M0 III期
治疗过程
第一阶段治疗
治疗过程：2019.07.11、2019.08.05、2019.08.26分别予诱导化疗联合靶向治疗3周期：尼妥珠单抗200mg d1、8+白蛋白结合型紫杉醇400mg d2+顺铂 40mg d2-4。
疗效评价：
MRI（2019.08.27）:鼻咽癌化疗后，鼻咽病灶较前退缩，右侧咽旁及右颈部淋巴结较前缩小。
疗效评价：PR（根据recist1.1评价标准）
第二阶段治疗
治疗过程：放疗联合靶向治疗：2019.09.05开始放疗，采用6MV-X线，IMRT技术，计划设计：鼻咽原发病灶PGTVnx：6600cGy/30F，220cGy/F，转移淋巴结区PGTVnd：6600cGy/30F，220cGy/F，上中颈高危淋巴结引流区PTV1：6000cGy/30F，200cGy/F，下颈低危淋巴结引流区PTV2：5400cGy/30F，180cGy/F，尼妥珠单抗用法用量：200mg ivgtt qw ，首次给药在放疗第一天，并在放射治疗开始前完成，共使用7周。
疗效评价：
MRI（2019.10.21）:鼻咽癌放化疗后，与2019-08-27片相比，（1）鼻咽病灶较前退缩；（2）右侧咽旁及右颈部淋巴结较前缩小。
疗效评价：PR（根据recist1.1评价标准）
第三阶段治疗
治疗过程：2019.11.18、2019.12.09、2019.12.30分别开始予辅助化疗联合靶向治疗3周期：尼妥珠单抗200mg d1、8+白蛋白结合型紫杉醇400mg d2+顺铂 40mg d2-4。
疗效评价：
PET-CT（2020.03.05）：鼻咽癌放化疗后，鼻咽未见明显增厚及FDG代谢增高灶，与2019-07-05本院PET-CT比较较前明显退缩、消失。双颈部及锁骨区均未见放射性摄取异常增高灶。
疗效评价：CR（根据recist1.1评价标准）
第四阶段治疗
MRI（2020.06.04）：鼻咽癌放化疗后，与2019.10.21片比
1. 鼻咽病灶较前基本好转；
2. 右侧咽旁及右颈部淋巴结与前相仿。
鼻咽MRI平扫（2020.10.22）：鼻咽癌化疗后，与2020-06-04片相比
1. 鼻咽趋于正常；
2. 右侧咽旁及右颈部淋巴结与前相仿；左颈部小淋巴结较前相仿；左侧额窦炎症；左上颌窦黏膜下囊肿。
鼻咽MRI平扫（2021.04.22）：鼻咽癌化疗后，与2020-10-22片相比
1. 鼻咽趋于正常；
2. 右咽旁间隙及双颈部淋巴结与前相似；双侧上颌窦炎症较前稍多
鼻咽MRI平扫（2021.12.09）：鼻咽癌化疗后，与2021-04-22片相比
1. 鼻咽趋于正常；
2. 右咽旁间隙及双颈部淋巴结与前相似；双侧上颌窦炎症较前稍多。
鼻咽MRI平扫（2022.05.26）：鼻咽癌化疗后，与2021-12-09片相比
1. 鼻咽趋于正常；
2. 右咽旁间隙及双颈部淋巴结与前相似，双侧上颌窦、筛窦及额窦炎症，随访至2022年5月维持疗效CR（根据recist1.1评价标准）。
副反应处理
1. I级颈部放射性皮炎：放疗期间发生，主要表现为色素沉着，干性脱皮；
2. IV级放射性口腔粘膜炎：放疗期间发生，表现为口腔粘膜溃疡，纤维性粘膜炎，严重疼痛需要使用止痛药物；
3. II级骨髓抑制：放化疗期间均有发生，主要为白细胞下降，予升白对症处理；
4. 放射性口干：放疗期间发生，予金银花泡水饮用；
5. 颈部水肿，放疗期间发生，嘱加强颈部锻炼；
未见尼妥珠单抗相关不良反应，如发热、血压下降、恶心呕吐、皮疹等。
点评
徐朋琴副主任医师
医学博士 副主任医师
南通市肿瘤医院头颈放疗科副主任中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会青年委员江苏省抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员南通市抗癌学会放射治疗专业委员会委员南通市医学青年重点人才
鼻咽癌是常见的头颈部肿瘤之一,在我国南方尤为高发,年发生率为(30-80)/10万人。最常见的病理类型为非角化性癌,与EB病毒高度相关,腌制食品和遗传等也可能导致鼻咽癌。
鼻咽癌的原发灶诊断主要依赖于鼻咽镜下肿块活检,而淋巴结穿刺或活检仅作为鼻咽镜下肿块活检阴性的论断手段，有助于填加诊断成功率并且有可能发现第二原发肿瘤。
对于局部晚期鼻咽癌(T1-2N2-3/T3-4任何N)患者,目前认为诱导化疗后序贯同期放化疗较能给患者带来生存获益。诱导化疗具有耐受性较好、缩小肿瘤照射体积、更好地保护脑干等重要器官及早期根除微转移等优点。同期放化疗后序贯辅助化疗是局晚期鼻咽癌的另一种可选治疗模式,但以往研究提示由于放疗的毒性,导致顺应性(依从性)并不理想。
随后的设计良好的随机研究和荟萃分析是示，对于局部区城晚期患者，在同期放化疗的基础上联合辅助化疗并没有改善疗效,反而增加了近期毒性。
另外，亦有前瞻性随机对照临床研究显示，根治性放化疗后外周血EBV DNA残留患者并不能够从GP方案的辅助化疗中获益。因此，采用传统化疗方案的辅助化疗在鼻咽癌中的应用存在较大争议，适宜人群需进一步探索。
有研究表明，诱导化疗后调强放疗期间同步使用尼妥珠单抗或顺铂疗效（OS和PFS）相似，而明显降低了急性胃肠道和血液学毒副反应，因此诱导化疗后放疗期间同步使用尼妥珠单抗成为EGFR扩增的局部晚期鼻咽癌的常用治疗方案。
考虑同步放化疗的毒性反应大，患者的依从性不理想，与该例患者经过沟通，制定个体化治疗方案为：诱导化疗、根治性放疗、辅助化疗，长疗程联合尼妥珠单抗靶向治疗，并取得了良好的疗效，至目前为止，尚未到达PFS终点。
